【最多跑一次】6个“师徒团“让慢病开药“一月两次”变“三月一次”

过去，百姓到大医院看病，挂个号，一大早就得到医院排长队；交个费，楼上楼下来回跑。

特别是慢性病患者，放着家门口的乡下医生不看，偏往城里跑。这还好说，有时候，明明只是去医院配个药，半天时间没有了。

      看病烦，成了这群人就医的痛点。

       而如今，情况正悄然发生改变：

东阳市人民医院的一大批专家走进基层医疗机构，患者不必出远门就能看上专家号；

市级医院的医生和基层医院的医生“组团”看病；

慢病开药，跑一次就可以配足3个月的量……

      该院越来越多的举措让患者体会到了“最多跑一次”的便利。

 

                                         组建慢病服务团队

                                         发挥团队管理优势

“慢病患者不信任乡下的全科医生，全科医生跟市级医院里的专科医生又没有上下沟通的渠道，老百姓只得跑到城区来看病。为改变这个状况，我们就将县市级的医生和基层医生组成一个团队，形成‘连续服务’的概念。”东阳市人民医院常务副院长吕忠说，该院目前已组建6个专病团队，让慢病患者回到社区，进行全程管理。

 

此间，专科医生和全科医生有着明确的职责分工：

专科医生负责确诊、制订个性化治疗方案，将病情稳定的慢病患者转诊到社区卫生服务中心。

全科医生根据专科医生给出的治疗方案，定期随访、观察，帮助患者完善生活方式，并及时将控制不良的患者转入上级医院实施规范化治疗。

以前市级医院和基层医疗卫生机构对同一慢性病人是“铁路警察各管一段”，彼此没有关联性。现在，人民医院的专科医生和基层的全科医生组团，使同一慢性病患者享有跨医院、跨空间的“连贯服务”。

“他们相当于师徒关系。患者对专家的信任可以延伸到对社区全科医生的信任。”吕忠如此形容二者的关系。

与此同时，对诊断明确、病情稳定、需要长期服药的慢性病患者，医生开出“一方三单”形式的慢病长处方。以湖溪镇73岁的李奶奶为例，她患有高血压。首先，东阳市人民医院心内科的专科医生为她开具“药方”，一方有效期为12个星期，每方包括3张联单，每张联单有效时间为4个星期，3张联单必须连续使用，中间不能间隔。得到这张慢病长处方后，她就可以就近到基层医疗机构配药。这样一来，患者3个月内，只需要“最多跑一次”

 自测、服药更为规律

打开健康数据平台，医生就可随时了解社区“老病号”血压血糖情况，有异常情况及时跟进处理。在东阳市人民医院，“互联网+慢病管理”的模式给工作繁杂的专科医生装上“三头六臂”。打破时空限制的医患关系模式，也让慢病患者尝到了甜头。

“慢病管理的突破点在于提高患者依从性。”吕忠介绍，在移动互联网技术和先进技术的合力推动下，东阳市人民医院正在多角度、全方位地攻克传统慢病管理过程中的许多“顽疾”。

今年2月，中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心、中国科学院深圳先进技术研究院开展“科技助医”，在东阳市人民医院推行个性化智能药盒，把一次的口服药都集中在一个药格里，写明服用时间，避免老年人漏服、误服。

             

 

 

智能药盒

 

在院外，患者还可以通过移动终端可以自主上传检测数据，记录个人病情，查看个人报告和记录，让医生可及时了解患者的相关指标并为患者调整更适合的处方及宣教。

 

信息化，打通了慢病全程管理的最后一公里。