公立医院改革的全国样本
作者：李斐铭 邵雪廉 徐睿|发布日期：2013年04月19日| 人浏览
———解密东阳市人民医院
4月20日，东阳市人民医院董事会成立20年和医疗综合大楼落成仪式即将举行，同时开幕的全国公立医院法人治理结构改革论坛，将再次关注东阳市人民医院的改革经验。
有几组数据，可以说明东阳市人民医院为何屡受领导、专家和主管部门关注，为何屡受媒体聚焦———
一是规模在扩大：占地面积由1992年的65亩增长为2012年的156亩，拥有业务用房面积从2.3万平方米扩大为10.5万平方米。随着明天新大楼的落成使用，医疗用房面积迅速增至18.5万平方米。
二是业务量迅速增长：2012年，该院门急诊人次数为132.2万人次，出院人次数4.93万人次，分别是20年前的4.5倍和5.5倍，10年前的3.8倍和3.7倍。
三是百姓医疗负担在下降：2003年至2012年，住院次均费用仅增17％，其余费用均明显下降，门诊次均费用、住院均次费用均处于同类医院的最低水平。
自成立董事会以来，经过20年发展，尤其是近10年的探索，东阳市人民医院的管理能力、医院规模与医疗硬环境、医疗技术水平、医院发展能力均处在同类医院先进水平。
2009年7月17日，时任全国人大常委会副委员长桑国卫视察东阳市人民医院时曾说：“不管医院的级别多高，技术多好，公立医院一定要以公益性作为改革的出发点和落脚点。东阳市人民医院管理体制和内部运行机制改革的做法和经验，没有偏离这个出发点和落脚点。我们看到这样的医院，感到很欣慰，很受启发，很不容易。”
奥秘何在？院长应争先说，是体制与机制创新加上管理创新，是制度和人的有机结合，使东阳人民医院走上了一条持续发展的快车道，在增强自我发展能力的同时，实现了公立医院公益性的回归。
解密一：
建立现代法人治理结构，解决“管办不分”
关键词一：董事会
1990年，在台东阳籍著名人士、联合报系董事长王惕吾先生捐赠1000万美元，于1993年建成东阳市急救中心和巍山医院。
房子建好了，设备到位了，王惕吾还提出希望医院能够转变管理体制，建立法人治理结构，以更好地造福当地百姓。东阳市委、市政府按照省委的批准精神，正式下发了《东阳市人民医院、巍山医院管理体制改革的意见》。
改革的核心是“实行政事分开，所有权与经营权分离，建立非营利性董事会，落实经营自主权，实行董事会领导下的院长负责制”。
此后，董事会、董事长、院长的产生和职权范围也逐渐调整到位。
这一变化的最大优越性在于合理划定了政府权力与医院权利的边界，将管理自主权给予了医院，政府不直接干预医院的微观管理。
目前，董事会的9名成员由董事长、常务副董事长、2名政府官员代表、3名专家型代表、2名职工代表组成，负责行使对医院重大事项的决策权。
关键词二：院长
院长提名的第一动议权在董事会，董事会审议通过后，报东阳市委、市政府批准即可。院长则拥有部分组阁权、人事聘用辞退权、中层干部任命权、在工资总额内的内部分配权、医院运行管理权和部分投资决策权，10万元以内的资产投资院长说了算。
在这种体制下，院长拥有了更充分的管理权，但也受到了更多的制度约束。“对于医院的非经常性开支，我能决定的最大数额是5000元。我的个人公务消费全部要经过常务副董事长批准，常务副董事长的公务消费则要报给董事长签字。”该院相关负责人说，医院里没有一个人是可以不受制约的。
在这种体制下，医院的人事安排具有较强的连续性，一般遵循院长助理、副院长、院长、常务副董事长的上升通道。这解决了医院管理成果的传承问题，每一任院长都要着眼于医院的长期发展，不会搞短期行为；而后任院长不能随意把前任院长创造的好制度破坏掉。这样的模式是否可以复制？“可以，但前提是必须有一个开明的政府，有一个开放的卫生主管部门。”应争先说。
解密二：
提升医院自我发展能力，摆脱“以药养医”
关键词一：医疗增加值
长期以来，业务收入总量一直是衡量医院发展的重要指标。这种粗放的考量方式虽然像单纯追求GDP一样备受诟病，院长们在公开场合也不再乐于谈论业务总收入，但私底下还在暗暗较劲。而东阳市人民医院在运行机制改革实践中找到了另一种路径———让医疗增加值成为考量医院经济运行效率的核心指标。
医疗增加值是指医院业务收入减去变动成本后的剩余部分，包括人事总费用、资产折旧和医院结余等，反映了该时期医院经济增值量，能直接反映医院的经济现况。“说白了，医疗增加值是在业务收入中医院可以自行支配的部分，医疗增加值占业务收入的百分比就代表了医院毛收入的含金量。”
东阳市人民医院认为，如果还以毛收入论英雄，那么医疗费用的增长就会不可遏制，而医院可能只是“过路财神”，左手进右手出，对谁都没什么好处。如果以医疗增加值论英雄，就有可能在良好控制总费用的同时，不削弱医院自身的发展能力。
关键词二：降药比控成本
影响医疗增加值的核心因素究竟是什么？昨天，该院相关负责人以2007年省内4家同类公立医院为例进行分析。尽管规模类似，4家医院的经济运行效益却差别很大：A医院，年业务收入4.1亿元，医疗增加值1.33亿元，占32.5%；B医院，年业务收入3.2亿万元，医疗增加值1.16亿元，占36.1%；C医院，年业务收入4.8亿元，医疗增加值2.02亿元，占42%；D医院，年业务收入3.1亿元，医疗增加值1.402亿元，占45.2%。
隐藏在这张表格背后的秘密是：A、B、C、D的4家医院的药品占比分别为52%、49%、46%、41%；反映在医疗增加值上，D医院的运行效益要明显高于A医院。与D医院相比，患者要多拿出1亿元给A医院，而它能够留下的部分却更少。所以，提高医疗增加值必须牵住药品占比这个“牛鼻子”。
东阳市人民医院副院长赵永明介绍，医院划定了门诊病人处方限额、门诊平均药品费用、住院床日药品费用、住院病人药品比例4条“红线”，超标者予以诫勉或经济处罚；严格处方权管理，对抗生素使用分级授权，高级别药使用须经审批；推行处方月评制度，药事委员会每月对3%的门急诊处方合理性进行评估。同时，计算机系统会自动跟踪用药情况，门诊跟踪到每位医生，病房跟踪到每个医疗小组。如今，该院的药占比已稳定在32%以下。
医院在药品控制上还有另一个绝招———供应商管理。医院每个月对所有药品根据使用总量、金额等，进行医生用量排序。对于位列前10名的药品，医院会重点关注，如果药品使用量的上升不合理，就找供应商谈判。他们只有两种选择，一是退出医院，二是把药品价格至少下调10%，有的药品甚至被迫几次下调价格。“我们只为厂商保留合理合法的利润空间，议价后下调的部分将全部让利给患者。”
除了控制药品占比，东阳市人民医院还建立成本控制体系，重点控制医疗耗材、能耗、办公用品、印刷品等各项变动成本。据介绍，医院将成本核算到每台手术，结余作为手术室的考核指标。比如，一台手术的收入项包括麻醉费、手术费、设备费、材料费和药费，支出项则包括设备折旧、材料成本、药品成本和时间通用成本。时间通用成本，指的是从进手术室到出手术室消耗的纱布、棉球等低值耗材，以及水电费等成本。“对于这些成本若逐项计算则太消耗管理成本，所以我们把医院每个月的总消耗打包，再除以总手术时间，得出一个时间通用成本，再按照手术时间核算到每一台手术。”
该院副院长吕忠说，医院为管好耗能系统也着实下了不少功夫。比如，对空调实行动态管理，根据室内气温和人体舒适感调整中央空调开关机供量和时间，能缩减供能量20%；空调凝结热水回供锅炉，水温能提高30摄氏度左右，既节能又节水。记者还看到，医院里所有的电灯开关都被贴上了绿、黄、红3种不同颜色的标签，分别代表着必须开、按需开、夜间开。
解密三：
提升服务管控质量，破解“看病难、看病贵”难题
关键词一：培养人留住人
全面降低医疗费用的一系列努力，使东阳市人民医院近年来的人均医疗费用只有浙江省内同等医院的80%左右。但在人力资源上，东阳市人民医院舍得花钱。与医疗增加值一样，该院最重视的还有另一数字：人事总费用。这直接与分配制度有关，更关系到人力资源这一医院发展的最核心要素。
据介绍，人事总费用到底应占医疗增加值的百分之几，这个数字由董事会来定。去年这个数字是66%。也就是说，医院每增加1元的医疗增加值，职工得到0.66元，医院留下0.34元；这0.66元在员工之间如何分配，又需要一整套与人力资源市场相适应的分配制度。
首先有绩效工资制度。岗位不同，分配系数也相应变化。在医生岗位中，住院医师每拿到1元，那么科主任可以拿到2元；在护理岗位中，护士每拿到1元，那么护士长可以拿到1.8元。据介绍，该院护士长的年收入和我国台湾地区的情况已基本持平。
为了让医疗骨干留得住，2008年，医院出台了中高级人员二次分配制度。专业技术人员根据各自的职称年限和职务，根据完成课题论文、工作质量的分值，得到相应的额外奖励。
此外，医院还建立了三级首席医生制度，符合准入条件的首席医生经考核合格后，还可以得到不同额度的补贴。首席医生每年评选一次，一级、二级、三级首席医生的补贴额度为3∶2∶1。
“现在，医疗骨干人员实际上已经市场化了，所以我们的内部分配机制必须迎合人才市场流动的需要，建立相匹配的机制，以稳定人才队伍。现在既要善待病人，更要善待员工，因为优质的医疗资源总是紧缺的。”该院相关负责人说，“但另一方面，我们的制度设计也要让他们时刻有紧迫感，不能躺在功劳簿上吃老本儿。”
与重奖核心骨干员工相对应的，东阳市人民医院对年轻员工的培养也颇下苦功。该院参照台湾专科医师培养方式，推行“外科医生五年师承制”的培训制度，5年内学生若完不成培训的目标，轻则收入减少，重则内部劝退。对老师的鼓励方式则是补贴与晋升相结合。
近些年，该院的医疗骨干没有流失掉一人，新员工也得到了快速的成长。在应争先看来，这一方面得益于医院的经济效益好，员工收入基本接近杭州等大城市医院的水平；另一方面也在于医院舍得为他们投入资源，与之建立了深厚的感情。“作为院长，你要让培养出来的人有用武之地，并且得到社会应当给予他的回报。”他说。
关键词二：强技术抓服务
有了人才这一核心要素，东阳市人民医院的医疗水平不断上了新台阶。
蔡先生今年52岁，从小有心脏病，到去年夏天，病情已十分危险。“我们觉得心脏手术非常难，就准备到省城的大医院去开刀，可是那里医生的说法把我吓坏了，费用要15万多元。在别人的介绍下，我住进了东阳人民医院。”蔡先生说，手术难度很大，但手术很顺利，康复得很好，费用则不到7万元。
心脏外科是东阳市人民医院近年来主打的品牌之一。“心脏外科发展水平如何，某种程度上是医院综合医疗水平的反映。”据介绍，除了较好的术前诊断水平，完成心脏外科手术首先需要高水平的主刀医生；其次需要高水平的麻醉医生，控制手术过程中血液的适度流量；第三需要较好的体外循环手术能力，使病人在心跳停止时能维持生命；第四需要较高的监护水平，及时发现、及时处理术手出现的紧急情况。这样的手术，涉及除了心脏外科以外的心内科、放射科、护理等多个科室，既要求各单科拥有较高专业技术水平，又要求各学科的协同和整合，对医院管理水平提出更高要求，多年来在浙中西部都属于薄弱项目。
东阳市人民医院从兰州军区总医院引进的心脏外科专家作为学科带头人，组建了阵容强大的技术团队，在短短的两年时间里，其手术难度、病种范围、手术数量等均处于全省前列，2012年心脏手术数量达到了168例，弥补了浙中西部的这一短腿。
另外，该院的肿瘤学科也处于浙中地区领先地位，20多年系统化学科建设的积累，加上直线加速器、ECT、后装机等现代化肿瘤治疗设备的保障，40多位专家担纲，280张床位的容量，手术、放疗、化疗等齐全的治疗手段，满意的治疗效果，成就了浙中肿瘤专科医院、省级龙头学科的品牌，全省甚至全国各地的肿瘤患者纷纷慕名前往就诊。另外还有16个科室（专业）技术指标达到三甲水平中。
为了提高服务质量，东阳市人民医院不断外派员工培训，吸收台湾、新加坡等地医院的经验，通过引进临床路径、院内技术准入、优质服务体系等措施，建设优质服务体系。
从2006年开始，医院和新加坡国际管理学院合作建立了医院管理培训中心，对全体员工进行优质服务培训。
推行临床路径是医院提升品质的创新做法。临床路径可以解释为“标准化看病”，从病人入院之日起至出院，住几天院、什么时候手术、哪天用什么药、做什么检查等等，都是事先在电脑里设置好的。所以，临床路径具有提高质量、降低费用的特征。
推行院内技术准入是医院实行“技术水平同质化”的创新举措。医生在首次单独值班、独立开展某种手术，甚至独立施行某项治疗操作之前，都必须经过由专家组成的专门小组的严格考核，被确认已经具备独立工作的能力，才有资格上岗操作。不论职称，不论年资，否则便属违规，要承担风险责任。这项举措既对医务人员特别是年轻医生形成了压力，推动他们主动提高业务素质和操作技能，也为医疗质量控制上了一道“保险”。
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