2019年东阳市医疗保险待遇与医疗费用结算

 

基本医疗保险待遇

一、基本医疗保险一档职工参保人首次（再次）参保缴费后，次月1日起享受本办法规定的基本医疗保险待遇。除职工外其他基本医疗保险一档首次（再次）参保人，二档、三档参保人未在规定时间缴费的，均设立3个月的等待期，等待期内不享受基本医疗保险待遇，等待期满后按规定享受基本医疗保险待遇。参保人自中断、中止的当日起停止享受基本医疗保险待遇，参保人中断缴费不超过3个月（含）并按规定补缴的，视为连续参保，中断缴费超过3个月，视为再次参保。

二、纳入基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用应符合国家、省、市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及急诊、抢救的医疗费用。其中，基本医疗保险医疗费用支付范围中部分药品、诊疗项目需个人先自理一定比例。

除个人需先自理一定比例的费用外，符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用称为可报销医疗费用。

三、住院医疗报销待遇

参保人住院治疗发生的住院可报销医疗费用，统筹基金支付时设起付标准、最高报销限额和支付比例。

（一）起付标准

参保人每次在本市内住院起付标准为：

1.基层卫生院（含社区卫生服务中心，下同）500元。

2.二级及以下医疗机构800元。

3.三级乙等医院1000元。

4.三级甲等医院1200元。

中医、儿科、康复、精神、妇幼等专科医院起付线按相应级别下降一档，最低为800元。

市外医院1500元，异地安置（含异地居住、异地外派）人员1200元。

（二）最高报销限额

参保人住院(含特殊病种）每医保年度基金最高报销限额按本市全体居民年人均可支配收入的6倍左右确定。最高报销限额由市医疗保险行政部门定期调整并公布。一档、二档参保人的住院最高报销限额为30万元，三档参保人为20万元。

（三）报销比例

参保人每医保年度内住院发生起付标准以上、最高报销限额内的可报销医疗费用，统筹基金按以下规定报销：

1.基本医疗保险一档、二档参保人，在本市内基层卫生院、二级及以下医疗机构、三级医疗机构就医的，在职参保人分别报销95%、88%、85%，医保退休人员分别报销95%、92%、90%;基本医疗保险三档参保人，在本市内基层卫生院、二级及以下医疗机构、三级医疗机构就医的，分别报销90%、80%、75%。按增设缴费标准缴费的参保人，在本市内基层卫生院、二级及以下医疗机构、三级医疗机构就医的，分别报销85%、75%、65%。

2.参保人办理异地居住登记手续或经批准转院在市外医疗机构就医的，个人先自付10%，未经批准在市外医疗机构就医的，个人先自费20%，再按市外医疗机构报销比例报销。参保人办理异地安置、异地外派工作登记手续的，按市外医疗机构就医报销比例报销。市外医疗机构就医报销比例：医保退休人员为90%，一档、二档在职参保人为85%，三档参保人为75%，按增设缴费标准缴费的参保人为65%。

家庭病床建床期间发生的符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用，按基层卫生院报销政策以一次住院予以报销结算。家庭病床管理办法由市卫计委会同有关部门制订。

四、门诊医疗待遇

门诊医疗待遇分规定病种门诊待遇和普通门诊待遇，规定病种门诊包括特殊病种门诊和慢性病种门诊。

(一）规定病种门诊待遇

特殊病种门诊在一个医保年度内的起付标准为500元，起付标准以上的可报销医疗费用，按三级医疗机构住院报销政策支付。慢性病种门诊在本市内就医的，一档或二档参保人由统筹基金按80%比例报销，最高报销限额为5000元，三档参保人按60%比例报销，最高报销限额为2000元。

（二）普通门诊待遇

在市内基层定点医疗机构普通门诊就医的，由统筹基金按50%比例报销，市内其他定点医疗机构按20%比例报销。一档或二档参保人最高报销限额为3000元，三档参保人最高报销限额为1500元。五、

 

大病保险待遇

缴费档次	起付线 （2019年度）	报销比例	报销最高限额	报销范围
未缴纳选缴保费或选缴未满三年	1.9万	75%	40万	合规医疗费用
连续选缴1份满三年	1.9万	75%	60万	合理医疗费用
连续选缴2份满三年	1万元	80%	80万
连续选缴3份满三年	0.5万元	85%	不封顶

名词解释：

1.合规医疗费用是指在一个医保年度内，参保人员发生的住院和规定（特殊）病种门诊费用中按规定需由个人支付的自理、自付费用，以及使用浙江省大病保险特殊药品的费用。

2.合理医疗费用是指除合规医疗费用外还包括住院期间的目录外国药准字、国药进字药品费用，合理治疗必须的属于浙江省医保目录内医用材料超适应症和超限额费用的医用材料。

 

医疗费用结算

一、社会保障卡（含电子社会保障卡）作为医疗保险的就医凭证。参保对象凭社会保障卡就医、购药时，定点医疗机构和定点零售药店应当予以身份校验。

二、参保人异地住院费用结算

在医保经办机构办理异地安置登记手续的，自办理之日起按本办法规定结算；办理异地外派工作登记手续的，自办理之日起1个月后，按本办法规定结算；办理异地居住登记手续的，自办理之日起2个月后，按本办法规定结算。

医疗保险经办机构应完善异地就医联网结算办法，规范异地就医结算流程，为参保人提供高效、便捷、及时的医保登记和联网报销结算服务。

三、按照保障基本医疗的原则，参保人使用乙类药品、乙类服务项目的，个人先自理一定的比例后，再按本办法规定结算。

四、参保人下列医疗费用，不列入基本医疗保险基金支付范围：

（一）在省规定的基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗服务项目、基本医疗保险医疗服务设施范围及标准以外的；

（二）在非医疗保险定点医疗机构、定点零售药店就医、购药（紧急情况除外）发生的医疗费用；

（三）应当由工伤保险基金支付的；

（四）应当由第三人承担的；

（五）应当由公共卫生负担的；

（六）在境外就医的。

五、参保人就医或者购药、配药所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按照下列规定办理结算：

（一）应由参保人个人支付的医疗费和购配药费，由定点医疗机构、定点零售药店与参保人直接结算。

（二）应由基本医疗保险基金支付的医疗费和购配药费，由定点医疗机构、定点零售药店按标准如实记帐，按月向医疗保险经办机构申报结算。

（三）定点医疗机构、定点零售药店涉嫌违规或违反协议的，在调查、处理期间，医疗保险经办机构可暂停费用结算。

六、 基本医疗保险结算年度，统一为每年的1月1日至12月31日，住院费用结算以出院日期为准。

 

医保咨询与投诉电话：

医院门诊二楼大厅医保服务窗口0579-86856513，

东阳市医疗保险服务热线：12333