当您由于发热来我院就诊时，请您主动告知我们以下事项

1.发病前14天内是否接触过禽类或其分泌物或去过养殖场、集市：口是   口否    口 不清楚

2.发病前1个月内有无出国史：口有  口无

2.1若有，则国家的名字是：

3.发病前1个月内，有无接触过发热的急性传染病患者：口是  口 无  口不清楚

4.是否有相关职业史：口是   口否

4.1是的情况下：口畜禽类饲养   口贩卖   口屠宰   口加工   口兽医   口医务人员   口出入境检疫人员